为进一步简化基本医保门诊慢特病病种
待遇认定申办流程
实现“数据多跑路、群众少跑腿”
自7月1日起
荆门市医保门诊慢特病认定流程简化新政正式落地！
荆门市中医医院作为医保定点医疗机构
第一时间落实各项便民办理举措
实现 “看病、认定、报销” 一站式办结
切实减轻参保群众跑腿负担！
住院患者院内直接办理流程
01 主管医生主动初审
主管医生在患者住院期间主动评估病情，对符合准入标准者，协助其填报申请表并填写初审意见，提请专家鉴定。
02 出院即提交材料
患者出院时，科室将申请表及申报材料提交至医院医保办或“三医便民服务中心”复核盖章。
03 线上平台上传
医保办通过单位网厅医疗机构服务入口将材料上传至湖北省医疗保障信息平台。
04 经办机构确认
参保地医保经办机构根据专家意见在平台确认结果，参保人员可线上线下查询办理情况。
非住院及异地就医人员办理途径
01 现场就近申请
持申请表和申报材料向认定医疗机构医保办或三医便民服务中心申请，备案制病种直接上传，非备案制病种由专家鉴定。
02 线上便捷办理
通过“湖北医疗保障”微信小程序、“鄂医保”支付宝小程序、湖北医保服务平台个人网厅、湖北政务服务网、鄂汇办App等渠道在线申请。
03 线下窗口兜底
通过各级医保服务窗口提交材料，确保不同就医场景参保人员均有适配办理方式，实现服务全覆盖。
申报材料清单与复审要求
01 基础材料共性要求
一般需提供诊断证明或出院记录，不同病种附加特定检查检验报告，如恶性肿瘤需病理学报告，糖尿病需并发症佐证材料。
02 复审期限分类管理
恶性肿瘤门诊治疗、糖尿病、慢性肾功能衰竭等病种设置2至5年不等复审期限，部分病种如高血压、血友病、癫痫等实行不复审管理。
03 逾期未审自动停待
参保人员应在复审期满前六个月内申请重新认定，未申请复评的视同自愿放弃，期满次月起停止待遇享受。
定点就医管理与待遇标准
定点选择有约束
参保人员自愿选择1家定点医疗机构和1家定点药店，原则上一年不变，透析患者仅限1家医疗机构。
处方流转多渠道
凭责任医师处方在签约机构购药，或经电子处方流转平台到签约药店购药，就医购药便捷有序。
待遇支付优结构
政策范围内门诊医药费用不设起付标准，不区分甲乙类项目，由统筹基金按比例支付。
年度限额保公平
按自然年度设置最高支付限额，合理控制基金支出，确保医保待遇公平可持续。
荆门市优化“单独支付”药品备案流程新政解读
为切实方便基本医保参保患者购药报销，我市进一步优化并统一全市“单独支付”药品备案流程。
拓展备案方式及渠道
基本医保参保患者在定点医疗机构就诊时，确需通过“双通道”定点零售药店外购“单独支付”药品的，医院应协助患者(或代理人)填写备案表，患者(或代理人)持备案表在医院医保办或者“三医便民服务中心”一窗完成备案手续。
规范备案信息审核和复查评估
定点医疗机构“双通道”责任医师应当认真审核参保患者提交的“单独支付”药品备案申请表内容，如实填写申请依据、治疗方案(用法用量)、复查评估周期和下一次复查评估日期等内容。
“单独支付”药品复查评估周期由“双通道”责任医师根据疾病情况确定，最长时间一般为1年(参考药品谈判周期)。参保患者应在复查评估期限截止前7个工作日内申请复查评估。
不符合药品适应症或医保限定支付范围的“双通道”药品或“单独支付”药品，应当以自费药品进行结算，严禁定点医药机构将其以普通门诊统筹、门诊慢特病、住院或单独支付药品等政策范围内费用进行结算。
